מאת: דר' אריאל רבל - מחלקת נשים ויולדות הדסה עין כרם 2206 צפיות נושא: הריון ראשי
מהי רירית הרחם ומהו מחזור הווסת?
הרחם הוא איבר הבנוי רובו משריר (myometrium) שמטרתו לאפשר לידה על ידי התכווצויות(צירי לידה). הציפוי הפנימי המרפד את חלל הרחם הוא מבנה רקמתי עדין המכונה 'רירית הרחם' -(endometrium). רירית הרחם עשירה בכלי דם ומטרתה להזין את העובר המשתרש בה בשלבי ההריון הראשוניים.
מחזור הווסת נגרם מנשירה של רירית הרחם בצורה אחידה ומתרחש שבועיים לאחר הביוץ כאשר לא הושג הריון. לצורך מחזור הווסת סדיר דרושה פעילות הורמונלית מורכבת. אכן, המונח 'ווסת' מתאר את האיזון ההורמונלי העדין הדרוש. בפעילות זו מעורבים הורמונים המופרשים מבלוטות במוח (היפותלמוס והיפופיזה) המשפיעים על השחלות. אולם, ההורמונים השחלתיים אסטרוגן ופרוגסטרון הם המשפיעים ביותר על רירית הרחם.
בתחילת המחזור חלה עליה הדרגתית ברמת האסטרוגן וזו גורמת להתעבות רירית הרחם. לאחר הביוץ מופרש פרוגסטרון, הגורם לשינויים במבנה ואספקת הדם לרירית הרחם. מדי חודש, אסטרוגן ופרוגסטרון מגיעים לרמה מירבית ואז תחילים לרדת ברמתם. בעקבות ירידה זו נושרת רירית הרחם ומופיע דמם ווסתי. מייד עם תום ימי הווסת מתחילה הרירית להיבנות מחדש, כחלק מהפעילות ההורמונלית המחזורית.
מתי ומדוע מתרחש דימום מוגבר ובלתי סדיר?בתחילה (גיל ההתבגרות ) ובסוף (גיל המעבר) גיל הפוריות ישנה תקופה בה חלק מהמחזורים אינם ביוציים. במחזורים שכאלה ההורמונים שהוזכרו אינם מתוזמנים ולכן רירית הרחם מדממת יותר ולתקופה ממושכת.
למה חשוב לטפל בדימומים בגיל המעבר?
דימום מוגבר ובלתי סדיר לפני גיל המעבר הוא תופעה נפוצה. מצב זה מלווה באי נוחות, כאבי בטן ואנמיה (חסר דם). התופעה פוגעת באיכות חייה של האישה ועלולה לגרום לחולשה ולתפקוד יום יומי לקוי עקב אובדן הדם הרב. דימומים אלו הם הסיבה ל-1000 ניתוחי כריתת רחם בישראל מידי שנה. כריתת רחם מחייבת ניתוח בהרדמה כללית. הניתוח מבוצע על ידי פתיחת הבטן או בלפרוסקופיה. דורש אשפוז של מספר ימים בבית חולים וזמן ההחלמה של מספר שבועות בבית.
מה הפתרונות הקיימים לדימומים לפני גיל המעבר מלבד כריתת רחם?
כריתת רחם הוא אחד הניתוחים הגינקולוגים הנפוצים ביותר כיום. בשנים האחרונות פותחו טיפולים אלטרנטיבים לכריתת הרחם. טיפולים אלה משמשים כיום כקו טיפולי ראשון לפני ההחלטה על כריתת רחם. מאחר שרירית הרחם ולא הרחם כולו מעורבים בדימום אלו, פותחו שיטות המטפלות ברירית הרחם בלבד. לכל מטופלת רצוי לדון עם הרופא המטפל על הגישה הטיפולית המתאימה ביותר עבורה. שיטות אלטרנטיביות כוללות:
טיפול תרופתי -מתן הורמונים להחזרת האיזון ההורמונלי . טיפול זה מקובל בנשים הרוצות להישאר פוריות, ויעיל בהקטנת הדימום, ללא צורך בניתוח. את התרופות יש לקחת לאורך זמן. תתכנה תופעות לוואי קלות כגון כאבי ראש, גודש בשדיים ועליה במשקל. יעילות הטיפול התרופתי מוגבלת יחסית.
גרידה - היתה מקובלת כטיפול הכירורגי הראשון המוצע לנשים אשר לא הגיבו לטיפול תרופתי. בטיפול זה מתבצע גירוד מכני של רירית הרחם בהרדמה כללית. עדיין בשימוש במקרים של דימום חמור שדורש טיפול מיידי עד לביצוע הטיפול הדפיניטיבי.
התקן תוך רחמי הורמונאלי מצופה פרוגסטרון (mirena)- זהו אמצעי מניעה ומתאים למטופלות בגיל הפוריות. ההתקן מירנה משחרר פרוגסטרון באופן מתמיד, רציף ומבוקר ישירות לרירית הרחם. הפרוגסטרון מונע מרירית הרחם לגדול ומסייע בהורדת הדימומים באחוז גבוה.
שיטות היסטרוסקופיות- זוהי פעולה כירורגית בה מתבצעת צריבה של רירית הרחם ע"י מכשיר אלקטרוכירורגי, היסטרוסקופיה מאפשרת לראות את חלל הרחם על ידי הכנסת סיב אופטי דק לחלל הרחם. הרירית מסולקת, תוך כדי ראיה מתמידה, באמצעות לולאה או גלגלת מחומממת. מתאים גם כאשר יש ממצא בחלל כגון פוליפ תוך רחמי אותו יש להסיר. הפעולה נעשית בהרדמה כללית, ודורשת מיומנות רפואית גבוהה. שיעור ההצלחה עומד על 85% והסיכונים בפעולה זו עלולים להיות ניקוב דופן הרחם, דימומים ודלקות.
שיטות לא היסטרוסקופיות- משתמשים במקורות אנרגיה שונים (חום, מיקרוגל, לייזר ועוד) על מנת להסיר את רירית הרחם.
הרס רירית הרחם ע"י בלון טרמי -במחלקת נשים בבתי החולים הדסה מתבצע מזה 5 שנים טיפול חדשני להפחתת דימום וסתי מוגבל או לא סדיר, המיועד לנשים בעלות חלל רחמי תקין מבחינה אנטומית, לאחר סיום תכנון הילודה. טיפול זה הנעשה באמצעות מתקן הקרוי Thermachoice המיועד לטיפול בשכבה הרירית של הרחם בלבד, באמצעות חום. תחילה מוחדר לרחם, דרך הנרתיק, בלון רך וגמיש, המחובר לצינורית דקה. לאחר מכן מנפחים את הבלון בנוזל סטרילי, כך שיתאים עצמו לגודל וצורת הרחם. הנוזל בבלון מחומם למשך 8 דקות הטיפול, באופן מבוקר ע"י מחשב, שבמהלכו נהרסת השכבה של רירית הרחם.
לאחר הפעולה, רירית הרחם שטופלה נושרת במשך כ-7 עד 10 ימים, בדומה לוסת (הפרשות, דמום) אך ללא יכולת להתחדש ברוב המקרים. הטיפול יכול להתבצע בהרדמה מקומית או מלאה. תרופה נגד כאבים והתכווצויות הרחם ניתנת אחריו.במרבית המקרים הדימום הוסתי נעלם או מוחלש באופן משמעותי. רוב הנשים חוזרות לפעילות שגרתית כעבור מספר ימים.
הטיפול מתאים רק לנשים שאינן רוצות ללדת יותר בעתיד, ואינו משמש כאמצעי מניעה. לעתים נדירות יתכן הריון לאחר טיפול זה, ולכן יש להשתמש באמצעי מניעה.איזה בירור יש לבצע לפני החלטה על טיפול 'זעיר פולשני'?
בגיל הפוריות – יש לשלול: הריון תקין, הפלה טבעית, הריון חוץ רחמי. אם היא סביב גיל המעבר בגילאים 55-40 - יש לשלול פעילות הורמונלית לא סדירה או לא תקינה. ובכלל תמיד יש לשלול דלקת צואר רחם, דלקת רירית הרחם, התקן תוך רחמי, שרירן (מיומה), פוליפ צוארי או תוך רחמי , ציסטה שחלתית, סרטן באברי המין.
בפועל יש לבצע: בדיקת דם להריון, לבחון את צוואר הרחם (משטח PAP), היסטרוסקופיה – לבחון את פנים הרחם, אולטרהסאונד – לבחון את הרחם והשחלות, דגימת רירית הרחם (pipelle).
סיכום
דימומים בלתי סדירים הם תופעה נפוצה לקראת גיל מעבר. דרוש בירור על ידי רופא מומחה, לשלילת גורמים ממאירים ואנטומים לדימום רחמי. כיום יש אפשרות להציע טיפולים 'זעיר פולשנים' לבעיה זו. טיפולים אלו מאפשרים שיפור ניכר באיכות החיים של המטופלות ומונעות את הצורך בכריתת רחם. אבלציה (הסרה) של רירית הרחם מאפשרת פיתרון יעיל וטיפול קל יחסית לבעיה זו.
מהי רירית הרחם ומהו מחזור הווסת?
הרחם הוא איבר הבנוי רובו משריר (myometrium) שמטרתו לאפשר לידה על ידי התכווצויות(צירי לידה). הציפוי הפנימי המרפד את חלל הרחם הוא מבנה רקמתי עדין המכונה 'רירית הרחם' -(endometrium). רירית הרחם עשירה בכלי דם ומטרתה להזין את העובר המשתרש בה בשלבי ההריון הראשוניים.
מחזור הווסת נגרם מנשירה של רירית הרחם בצורה אחידה ומתרחש שבועיים לאחר הביוץ כאשר לא הושג הריון. לצורך מחזור הווסת סדיר דרושה פעילות הורמונלית מורכבת. אכן, המונח 'ווסת' מתאר את האיזון ההורמונלי העדין הדרוש. בפעילות זו מעורבים הורמונים המופרשים מבלוטות במוח (היפותלמוס והיפופיזה) המשפיעים על השחלות. אולם, ההורמונים השחלתיים אסטרוגן ופרוגסטרון הם המשפיעים ביותר על רירית הרחם.
בתחילת המחזור חלה עליה הדרגתית ברמת האסטרוגן וזו גורמת להתעבות רירית הרחם. לאחר הביוץ מופרש פרוגסטרון, הגורם לשינויים במבנה ואספקת הדם לרירית הרחם. מדי חודש, אסטרוגן ופרוגסטרון מגיעים לרמה מירבית ואז תחילים לרדת ברמתם. בעקבות ירידה זו נושרת רירית הרחם ומופיע דמם ווסתי. מייד עם תום ימי הווסת מתחילה הרירית להיבנות מחדש, כחלק מהפעילות ההורמונלית המחזורית.
מתי ומדוע מתרחש דימום מוגבר ובלתי סדיר?בתחילה (גיל ההתבגרות ) ובסוף (גיל המעבר) גיל הפוריות ישנה תקופה בה חלק מהמחזורים אינם ביוציים. במחזורים שכאלה ההורמונים שהוזכרו אינם מתוזמנים ולכן רירית הרחם מדממת יותר ולתקופה ממושכת.
למה חשוב לטפל בדימומים בגיל המעבר?
דימום מוגבר ובלתי סדיר לפני גיל המעבר הוא תופעה נפוצה. מצב זה מלווה באי נוחות, כאבי בטן ואנמיה (חסר דם). התופעה פוגעת באיכות חייה של האישה ועלולה לגרום לחולשה ולתפקוד יום יומי לקוי עקב אובדן הדם הרב. דימומים אלו הם הסיבה ל-1000 ניתוחי כריתת רחם בישראל מידי שנה. כריתת רחם מחייבת ניתוח בהרדמה כללית. הניתוח מבוצע על ידי פתיחת הבטן או בלפרוסקופיה. דורש אשפוז של מספר ימים בבית חולים וזמן ההחלמה של מספר שבועות בבית.
מה הפתרונות הקיימים לדימומים לפני גיל המעבר מלבד כריתת רחם?
כריתת רחם הוא אחד הניתוחים הגינקולוגים הנפוצים ביותר כיום. בשנים האחרונות פותחו טיפולים אלטרנטיבים לכריתת הרחם. טיפולים אלה משמשים כיום כקו טיפולי ראשון לפני ההחלטה על כריתת רחם. מאחר שרירית הרחם ולא הרחם כולו מעורבים בדימום אלו, פותחו שיטות המטפלות ברירית הרחם בלבד. לכל מטופלת רצוי לדון עם הרופא המטפל על הגישה הטיפולית המתאימה ביותר עבורה. שיטות אלטרנטיביות כוללות:
טיפול תרופתי -מתן הורמונים להחזרת האיזון ההורמונלי . טיפול זה מקובל בנשים הרוצות להישאר פוריות, ויעיל בהקטנת הדימום, ללא צורך בניתוח. את התרופות יש לקחת לאורך זמן. תתכנה תופעות לוואי קלות כגון כאבי ראש, גודש בשדיים ועליה במשקל. יעילות הטיפול התרופתי מוגבלת יחסית.
גרידה - היתה מקובלת כטיפול הכירורגי הראשון המוצע לנשים אשר לא הגיבו לטיפול תרופתי. בטיפול זה מתבצע גירוד מכני של רירית הרחם בהרדמה כללית. עדיין בשימוש במקרים של דימום חמור שדורש טיפול מיידי עד לביצוע הטיפול הדפיניטיבי.
התקן תוך רחמי הורמונאלי מצופה פרוגסטרון (mirena)- זהו אמצעי מניעה ומתאים למטופלות בגיל הפוריות. ההתקן מירנה משחרר פרוגסטרון באופן מתמיד, רציף ומבוקר ישירות לרירית הרחם. הפרוגסטרון מונע מרירית הרחם לגדול ומסייע בהורדת הדימומים באחוז גבוה.
שיטות היסטרוסקופיות- זוהי פעולה כירורגית בה מתבצעת צריבה של רירית הרחם ע"י מכשיר אלקטרוכירורגי, היסטרוסקופיה מאפשרת לראות את חלל הרחם על ידי הכנסת סיב אופטי דק לחלל הרחם. הרירית מסולקת, תוך כדי ראיה מתמידה, באמצעות לולאה או גלגלת מחומממת. מתאים גם כאשר יש ממצא בחלל כגון פוליפ תוך רחמי אותו יש להסיר. הפעולה נעשית בהרדמה כללית, ודורשת מיומנות רפואית גבוהה. שיעור ההצלחה עומד על 85% והסיכונים בפעולה זו עלולים להיות ניקוב דופן הרחם, דימומים ודלקות.
שיטות לא היסטרוסקופיות- משתמשים במקורות אנרגיה שונים (חום, מיקרוגל, לייזר ועוד) על מנת להסיר את רירית הרחם.
הרס רירית הרחם ע"י בלון טרמי -במחלקת נשים בבתי החולים הדסה מתבצע מזה 5 שנים טיפול חדשני להפחתת דימום וסתי מוגבל או לא סדיר, המיועד לנשים בעלות חלל רחמי תקין מבחינה אנטומית, לאחר סיום תכנון הילודה. טיפול זה הנעשה באמצעות מתקן הקרוי Thermachoice המיועד לטיפול בשכבה הרירית של הרחם בלבד, באמצעות חום. תחילה מוחדר לרחם, דרך הנרתיק, בלון רך וגמיש, המחובר לצינורית דקה. לאחר מכן מנפחים את הבלון בנוזל סטרילי, כך שיתאים עצמו לגודל וצורת הרחם. הנוזל בבלון מחומם למשך 8 דקות הטיפול, באופן מבוקר ע"י מחשב, שבמהלכו נהרסת השכבה של רירית הרחם.
לאחר הפעולה, רירית הרחם שטופלה נושרת במשך כ-7 עד 10 ימים, בדומה לוסת (הפרשות, דמום) אך ללא יכולת להתחדש ברוב המקרים. הטיפול יכול להתבצע בהרדמה מקומית או מלאה. תרופה נגד כאבים והתכווצויות הרחם ניתנת אחריו.במרבית המקרים הדימום הוסתי נעלם או מוחלש באופן משמעותי. רוב הנשים חוזרות לפעילות שגרתית כעבור מספר ימים.
הטיפול מתאים רק לנשים שאינן רוצות ללדת יותר בעתיד, ואינו משמש כאמצעי מניעה. לעתים נדירות יתכן הריון לאחר טיפול זה, ולכן יש להשתמש באמצעי מניעה.איזה בירור יש לבצע לפני החלטה על טיפול 'זעיר פולשני'?
בגיל הפוריות – יש לשלול: הריון תקין, הפלה טבעית, הריון חוץ רחמי. אם היא סביב גיל המעבר בגילאים 55-40 - יש לשלול פעילות הורמונלית לא סדירה או לא תקינה. ובכלל תמיד יש לשלול דלקת צואר רחם, דלקת רירית הרחם, התקן תוך רחמי, שרירן (מיומה), פוליפ צוארי או תוך רחמי , ציסטה שחלתית, סרטן באברי המין.
בפועל יש לבצע: בדיקת דם להריון, לבחון את צוואר הרחם (משטח PAP), היסטרוסקופיה – לבחון את פנים הרחם, אולטרהסאונד – לבחון את הרחם והשחלות, דגימת רירית הרחם (pipelle).
סיכום
דימומים בלתי סדירים הם תופעה נפוצה לקראת גיל מעבר. דרוש בירור על ידי רופא מומחה, לשלילת גורמים ממאירים ואנטומים לדימום רחמי. כיום יש אפשרות להציע טיפולים 'זעיר פולשנים' לבעיה זו. טיפולים אלו מאפשרים שיפור ניכר באיכות החיים של המטופלות ומונעות את הצורך בכריתת רחם. אבלציה (הסרה) של רירית הרחם מאפשרת פיתרון יעיל וטיפול קל יחסית לבעיה זו.
